Sualtında bizi bekleyen tehlikeler nelerdir ? Karşılaştığımızda ne yapmalıyız, nasıl korunmalı ve tedavi etmeliyiz ?

UNUTMAYIN....HİÇ BİR BALIK HAYATIMIZDAN VE DALIŞTAN DÖNMEMİZİ BEKLEYEN SEVDİKLERİMİZDEN DEĞERLİ DEĞİLDİR....

Kulaklarımıza dikkat ediyor muyuz ?

Orta kulağın iniş barotravması:

Dalgıçların dalışa bağlı sağlık problemleri arasında barotravmalar en sık karşılaşılan problemdir. Barotravmalar arasında en sık görülen ise orta kulağın iniş barotravmasıdır. Orta kulak ile dış ortam arasındaki basıncın eşitlenememesinden kaynaklanır. Oluşan basınç farkı travmadan sorumludur. Yüksek basınçla karşılaşan hemen herkezin karşılaştığı en yaygın şikayeti kulaklarını açamamalarıdır. Tıpkı uçak yolculuklarında iniş esnasında, ya da kara yolculuklarında dağlardan aşağılara inerken olduğu gibi.

Orta kulak dış kısmı kulak zarı ile sınırlı, iç kısmı "Östaki Borusu" ile nasopharenx' e (boğaz boşluğu) açılan, içinde işitmemize yarayan küçük kemikçikler ve hava bulunan bir organdır. Bazen bir takım kişilerde kronik, çoğu kişilerde de bir üst solunum yolu enfeksiyonu varlığında, östaki borusu basınç eşitleme sırasında kolay açılamaz. Yüksek basınçlı ortamlarda sorun yaşanır. Östaki borusunu döşeyen dokularda meydana gelen ödem ve enflamasyon ( şışlik ve iltihabi reaksiyon) buna neden olmaktadır. Östaki borusunu tıkamaya meyilli her durum orta kulak barotravmasına zemin hazırlar.

Dalan hayvanlar bu problemi orta kulak boşluğunda bulunan arterio-venoz pleksuslar (damarsal ağ) sayesinde yaşamamaktadırlar. Bu damar yapılarına dalış esnasında kan dolarak, çıkış sırasında ise boşalarak oluşan basınç farkı hacim değişiklikleri ile giderilir.

Nasopharenx ile orta kulak arasındaki basınnç farkı 20 mmHg olduğu zaman, ki bu fark 25 cm derinlikte nefes alındığı zaman oluşur, östaki borusu genellikle açılmaktadır. Bu açılma yutkunma hareketi, esneme, çenenin oynatılması ya da "Valsalva manevrası" (ağız ve burun kapatılarak burundan hava verilmeye çalışılması) ile sağlanmaktadır. Eğer dalgıç kulak açma işlemini yapmazsa, yada lokal enflamasyon veya ödem yüzünden açılma sağlanamazsa, orta kulaktaki basınç çevreye göre negatifleşir. Eğer dalgıç 75 cm dalar ve basınç eşitleyemezse 60 mmHg lık bir basınç farkı oluşur. Bu durumda östaki borusunun etrafındaki dokulara kan hücüm eder ve ödem oluşur. Östaki lümeninin daralması sonucu basınç eşitleme veya kulak açma işlemi zorlaşır. Aynı zamanda oluşan negatif orta kulak basıncı ile oluşan nasopharengeal kapak etkisi ile kulak açmak daha da zorlaşır. 90 mmHg lık bir basınç farkı söz konusu olduğunda genellikle kulak açma işlemi mümkün değildir. Oluşan 60 mmHg lık basınç farkı kulakta dolgunluk hissi ve ağrı duyulmasına neden olur. 100 ila 760 mmHg lik basınç farklarında ise (1,5-10 m) kulak zarı yırtılabilir.

Eğer 2 m derinliğe dalınırda kulak eşitlenemezse Boyle kanununa göre orta kulak hacmi % 20 azalır, kulakta ağrı hissedilir. Bu esnada basınç eşitlenirse aynı ağrı hissinin oluşması için, yani orta kulak hacminin tekrar % 20 azalması için, 4,4 m derinliğe inilmesi gerekmektedir. Yine basınç eşitlemesi yapılırsa aynı his için 7,3 m derinliğe inilmesi gerekir. Görüldüğü gibi derine inildikçe birim derinliğe düşen kulak açma sayısı azalmaktadır. Eğer basınç eşitlemesi gerçekleşmemesine rağmen inilmeye devam edilirse bahsettiğimiz örnekte olduğu gibi zar yırtılmasına kadar gidebilen orta kulak hasarları görülebilir. Kulakta meydana gelen hasarın gelişmesinde basınç farkına maruz kalma süresi de etkili bir faktördür.

Östaki borusunda tıkanmaya neden olabilecek faktörleri şöyle sıralayabilliriz;

• Bir üst solunum yolu enfeksiyonu varlığı. (nezle, grip, bademcik iltihabı)
• Allerjik durumlar. (saman nezlesi, ev tozu allerjisi)
• Mukozal polip. (östaki borusunu çevreleyen yumuşak dokuda lümene doğru uzanan anormal doku)
• Östaki borusunun nasopharengeal ucunda kapak etkisi oluşana kadar kulak açmaksızın inmek.
• Sigara kullanımı. ( mukozalarda yaptığı irritasyon sonucu salgı artması ve ödem görülür.

Orta kulak barotravması söz konusu olduğunda başlangıçta kulakta bir rahatsızlık, tıkanma hissi ve dolgunluk görülür, inmeye devam edilirse ağrı oluşur. Ileti tipi işitme kaybı daima vardır, fakat ağrı ön plandadır ve daha fazla derine inmeyi engelleyecek şiddette olabilir. Hafif kulak çınlaması ve baş dönmesi görülebilir. Hacim değişiklikleri ilk 10 m de daha fazla olduğundan problemlerin çoğu sığ derinliklerde görülür. Eğer kulak zarı yırtılırsa orta kulak boşluğuna su girerek basınç eşitlenir ve otomatik olarak ağrı geçer. Fakat içeri giren soğuk suyun uyarması sonnucu baş dönmesi ve bulantı meydana gelir. Suyun sıcaklığı vücut ısısına erişince bu şikayetler kaybolur. Dalıştan sonra etkilenen kulakta bir ağrı kalabilir. Çıkış esnasında buruna ve boğaza genişleyen gazın etkisiyle kan itilebilir. Orta kulakta negatif basınç etkisi ile biriken kan veya sıvı hissedilir ve "kulağa su kaçtı" diye yorumlanır. Kulağa sokulan kağıt külahlar yakılır, baş o yana eğilirek tek ayak üstünde zıplanır, ya da kulak dibinde iki taş birbirine vurularak etraftaki insanlar eğlendirilir. Sağlam bir kulak zarı varlığında kulağa su kaçmayacağı açıktır. Orta kulakta biriken kan veya sıvı ile kemikçiklerin ıslanması genellikle geçici bir işitme kaybına neden olur. Oluşan hasar yalnız kulak zarında değil tüm orta kulak yapılarındadır. Mukozalarda ödem, kanamayla birlikte enflamasyon, orta kulak başlığında kan ve seroz sıvı toplanması görülebilir. Oluşan travma, yapılan muayenede kulak zarının görünümüne göre hafiften ağıra altı gruba ayrılır. En hafif şeklinde zar normal görülmesine rağmen şikayetler mevcutken en ağır şeklinde kulak zarının yırtılması söz konusudur. Hekim tarafından teşhis edilen orta kulak barotravması yine hekim tarafından travmanın derecesine göre, dalış yasağıyla birlikte tedavi edilmelidir. Kulak zarının yırtıldığı durumlarda genellikle cerrahi bir girişim gerekmezsizin kendi kendine iyileşme görülür. 2-3 hafta içinde uygun medikal tedaviye rağmen kendi kendine iyileşmeyen kulak zarı konunun uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Östaki borusundaki bir problem ve sinüzit gibi durumlar iyileşmeyi geciktirir.  

En iyi tedavi dikkat ve önlemdir. Orta kulak barotravmasının tedavisi genel olarak adayların uygun seçimine, gerekirse basınç testine tabi tutulmasına ve bir üst solunum yolu enfeksiyonu varlığında dalıştan sakınmaya bağlıdır.

Dr. Akın Savaş TOKLU
Deniz ve Sualtı Hekimliği A.D., Çapa-ISTANBUL

Dış kulak yolu iltihabı (otitis eksterna, yüzücü kulağı)

Dış kulak yolu iltihabı adı verilen tablo, bu bölgenin (dış kulak yolu) derisinin ağrı, şişlik ve bazen de tamamen tıkanmasıyla (takiben işitme kaybı) ve sıklıkla irinli akıntılarla karakterize iltihabıdır. Suyla ilgili aktivitelerin meraklıları dışında da oluşabilmesine rağmen, yüzücülerde normal popülasyona oranla 3-4 kat fazla risk sözkonusudur. Yüzücü kulağı yakıştırması da bundan ileri gelir. Benzer şekilde dalgıçlarda da dış kulak yolu enfeksiyonları en sık karşılaşılan problemlerden biridir.

Olay, aslında çoğunlukla bakteriyel, bazen de mantar kökenli bir enfeksiyondur.Tropikal iklim şartları gibi sıcak, nemli ortamlar, rekompresyon odaları, dalış sonrası dış kulak yolunda sıvı kalması, özellikle de kirli sular riski arttırır. Sıklıkla periostal uyarıyla (soğuk su, yüzme, dalış) başlayan apozisyonel kemik büyümesi sonucu dış kulak yolunun giderek daralması anlamına gelen ve (anlaşılacağı üzere) yüzücü, dalgıçlarda çok sık görülen bir durum olan dış kulak yolu eksostozları, bu daralmalar nedeniyle dış kulak yolunda su, serumen (kulak kiri) ve deri artıklarının birikimi ile birlikte buşona (kulak tıkaçları) ve tekrarlayan dış kulak yolu iltihaplarına eğilimi arttırır. Yine, lokal travmalar (pamuk çubuklar, metallerle kulak kirinin temizlenme girişimleri gibi) da tekrarlayan enfeksiyonlarla ilişkilidir. Seboreik dermatit, nörodermit, egzema gibi dermatolojik hastalıkları olanlarda da risk artar.

Genellikle birden çok bakteri birden etkendir; ancak yüzücü kulağı adıyla bilinen tablonun etkeni olan pseudomonas aeruginosa adlı bakteri dalgıçlarda dış kulak yolu enfeksiyonlarında en sık sorumlu tutulan bakteriyel ajandır. Benzer şekilde mantarlar da nem ve yüksek ortam ısısı söz konusu olduğunda anılmadan geçilmez.

Klinik tablo

Enfeksiyon ilginç bir şekilde folikülit (kıl kökü iltihabı) ya da püstül şeklinde başlayabilir. Hastalarda oldukça şiddetli bir kulak ağrısı ve bazen de eşlik eden kaşıntı yakınmaları vardır. Çene hareketleri, kulak memesine bastırılması halinde ağrı şiddetlenir. Muayenede hasta herhangi bir müdahaleye şiddetle karşı çıkarken, ödemli, kızarık, nemli bir dış kulak yolu ve içinde de iltihabi yıkıntılar görülür. Kulak zarı sağlam olabilir, bazen de görülemeyebilir. Kulak çevresindeki lenf bezlerinde şişlikler oluşabilir. Eğer dış kulak yolu tamamen tıkanırsa işitme kaybı ve baş dönmesi gibi şikayetler de tabloya eklenecektir. Özel bir tablo olan kötü gidişli dış kulak yolu enfeksiyonu (Otitis externa maligna), kemik yapıları, sinirleri ve daha da ilerleyerek beyin dokusunu tutar. Ağır, yıkıcı ve ölümle sonuçlanabilen bir tablodur. Tablonun bu derece ürkütücü olmasının nedeni altta yatan bir bağışıklık sistemi yetersizliğidir. Etken mikroorganizma (meşhur pseudomonas aeruginosa), kulak kepçesinden kulak zarına kadar devam eden dış kulak yolunun kıkırdak ve kemik kısımlarının birleşim yerindeki doku aralıklarından girerek etkili olur.

Nasıl tedavi edilir?

Öncelikle hastanın ağrısını azaltmaya yönelik girişimlerle tedaviye başlanmalıdır. Bu amaçla lokal ya da sistemik (oral) analjezikler (ağrı kesiciler) kullanılabilir. Etken mikroorganizmanın tespit edilmesi savaşın kime karşı açıldığını ortaya koyacaktır. Dış kulak yolunun steril bir aspiratörle sekresyon (irin, iltihap) ve yıkıntılardan temizlenmesi hasta için zor, ancak önemlidir. Tablo ve şikayetler nispeten hafif ise antibiyotik ve kortizon içeren kulak damlaları kullanılır. Ancak kulak kepçesi ve lenf bezleri de olaya karışmışsa oral ya da iğne şeklinde antibiyotik kullanımı kaçınılmazdır.

Etken organizma bir mantar ise antibiyotiklerin hiçbir anlamı yoktur, antifungal ajanların kullanımı gerekir.

Gürültülü tablonun atlatılmasından sonra dikkatli bir muayene ile kronik orta kulak iltihabı gibi altta yatan bir hastalık olup olmadığı araştırılır.

Tüm bunlarla birlikte enfeksiyon tamamen ortadan kaldırılıncaya kadar dalış aktiviteleri sonlandırılmalıdır.

Korunma yolları

Ard arda yapılan dalışlar ya da yoğun akuatik aktivitelerde koruyucu bazı önlemlerle risk azaltılabilir. Tuzlu su ya da kontaminasyonların çıkarılabilmesi için dış kulak yolu taze suyla çalkalanmalıdır. Çünkü tuz kristalleri nemli ortamın devam etmesine neden olur. Yağlı damlaların dalış öncesi kullanımıyla da benzer şekilde korunma sağlanabilir.

Saturasyon dalışlarında günde iki kez kullanılan %2’ lik asetik asitle alüminyum asetat karışımının dış kulak yolu iltihaplarını azalttığı görülmüştür. Yine sık kullanılan bir çözelti de %85’ lik isopropil alkol içinde %5’ lik asetik asit solüsyonudur.

Dr.Şefika Körpınar
İstanbul Tıp Fakültesi
Sualtı ve Hiperbarik Tıp Anabilim Dalı